v letech / en los años / the year(s):

Uveďte jméno města, ve kterém budete vytištěnou přihlášku podávat na velvyslanctví či generální konzulát:

Pokud si nejste jisti, ověřte si jméno města se sídlem českého zastupitelského úřadu zde.

Příjmení / apellido / Last name:

Jméno / Nombre / First name:

Fotografie / Fotografía / Photo: (Nepovinný údaj / Datos optionales / Optional)
(max. limit všech souborů je 32MB) (file upload limit is 32MB) (el límite máximo de todos los conjuntos es 32MB)

Datum narození / Fecha de nacimiento / Date of birth:

Místo narození / Lugar de nacimiento / Place of birth:

(Pozn. účastník musí v den zahájení kurzu dovršit 18 let)
(Nota. el participante debe haber cumplido 18 años de edad el día de comienzo del curso)
(Note: all participants must be 18 or older on the day of the commencement)

Pohlaví / Sexo / Sex: muž / varón / male žena / hembra / female

Státní příslušnost / Nacionalidad / Citizenship:

Číslo pasu / Número de pasaporte / Passport No:

(přiložte, prosím, kopii datové stránky pasu)
(adjunte, por favor, la copia de la página de datos del mismo)
(attach a copy of the data page of the passport please)

Vydán dne / Fecha de expedición / Issued on:

Platnost do / Fecha de caducidad / Valid until:

Adresa trvalého bydliště včetně poštovního směrovacího čísla (neuvádějte, prosím, adresu Zvláštní matriky v Brně či jinou adresu přechodného pobytu v ČR, která slouží pro účely vystavení cestovního pasu apod.):

Domicilio fijo incluyendo el código postal (no indique, por favor, la dirección del Registro Civil Especial de Brno u otra dirección de residencia temporal en la RCH que sirve para expedir el pasaporte etc.):

Permanent residence address including the zip code (please do not give the address of the Special Registry Office in Brno or any other temporary residence in the Czech Republic which serves for the purposes of issue of a passport etc.):

Ulice, č.p. / Via / Street:

Město / Città / City:

PSČ / CAP / ZCN:

Země / Luogo / Country:

Adresa pro doručování (je-li odlišná od trvalého bydliště) / Dirección para remitir el correo (si difiere del domicilio fijo) / Postal Address (if different from the permanent residence):

Telefon/fax / Teléfono/fax / Telephone/fax:

E-mail:

Název a adresa instituce, kde / Nombre y dirección de la institución, donde / Name and address of institution where I:
studuji / estudio / study pracuji / trabajo / work:

Název instituce / Nombre de la institución / Name of institution:

Adresa instituce / Dirección de la institución / Address of institution:

Dosažené vzdělání / Educación recibida / Completed education:

Mám pedagogické vzdělání / Tengo formación padegógica / I have a pedagogic education:
ANO SÍ YES NE NO NO

Mám vzdělání v oboru výuky jazyků / Tengo formación de docencia de idiomas / I have education relevant for language teaching:
ANO SÍ YES NE NO NO

Mám praxi ve výuce jazyků / Tengo práctica de docencia de idiomas / I have experience with language teaching:
ANO SÍ YES NE NO NO

Pokud ano, uveďte jaké jazyky a jak dlouho vyučujete / De ser el caso, indique qué idiomas y durante cuánto tiempo imparte / If you do have an experience with language teaching please describe in what language and how long:

Můj mateřský jazyk je / Mi lengua materna es / My mother tongue is:

Jiné jazyky / Otros idiomas / Others:

Studoval/a jste již v minulosti český jazyk? (kdy a kde, jakou formou studia) / ¿Estudió en el pasado el checo? (cuándo y dónde, qué forma de estudios) / Have you studied Czech before? (Where and when, what was the form of the studies):

Češtinu v současné době již používám ve prospěch českých krajanů /Me sirvo en este momento del checo ene beneficio de los compatriotas checos / I already use Czech for the benefit of my Czech compatriots: (Upřesněte, např.: vyučuji, dopisuji do krajanského časopisu, působím v tanečním, pěveckém a nebo divadelním souboru apod. / Especifique de qué forma, por ejemplo: doy clases, escribo a una revista de compatriotas, me desempeño en un conjunto de baile, canto o dramático etc./ If you do please specify how; for instance: teaching, contributions to Czech papers, I am active in dancing, singing or theatre activities etc.)

Očekávané zaměření kurzu / Orientación esperada del curso / Anticipated focus of the course: (Uveďte, co od kurzu metodiky výuky očekáváte, v čem se hodláte zdokonalit, na co má být zaměřena výuka, na co má být zaměřen doprovodný program / Indique, qué espera del curso de metodología de docencia, en qué piensa perfeccionarse, en qué debería centrarse la enseñanza, en qué debería centrarse el programa de acompañamiento / Please specify what do you expect the methodology course to provide you with, what would you like to improve in, what the course should focus on and what the accompanying programme should include)

Po absolvování kurzu metodiky v České republice budu získaných vědomostí využívat ve prospěch českých krajanů (jakým způsobem, kde): / Después de susperar el curso de metodología en la República Checa aprovecharé los conocimientos adquiridos en beneficio de los compatriotas checos (de qué forma, dónde) / After completing the methodology course in the Czech Republic I will utilize the gained knowledge for the benefit of the Czech community (how and where):

Závazně prohlašuji, že mi můj zdravotní stav dovoluje absolvovat kurz / Declaro formalmente que mi estado de salud me permite superar el curso / I hereby declare that my health allows full participation in this course:
bez omezení / sin limitación / without limitations s  omezením / con limitación / with limitations

Nepovinný údaj / Datos optionales / Optional: Můj zdravotní stav vyžaduje / Mi estado de salud exige / My health requires that I am provided with:
Speciální stravu (dietní, vegetariánskou apod.) / Alimentación especial (dieta, vegetariana) / Special nutrition (diet, vegetarian etc):
ANO SÍ YES NE NO NO

Nepovinný údaj / Datos optionales / Optional: Pravidelné užívání léků / Aplicación efgular de medicamentos / Regular use of medication:
(specifikujte / especifique / Please specify*)
ANO SÍ YES NE NO NO
(specifikujte / especifique / Please specify*)

Nepovinný údaj / Datos optionales / Optional: Bezbariérový přístup, omezení pohybu / Acceso sin barreras, limitación de la movilidad / Barrier-free access, restricted movement:
ANO SÍ YES NE NO NO

Další ... / Otros... / Other...:

Doplňující poznámky / Notas complementarias / Additional information - notes:

Požadované přílohy (přílohy, které nemáte v elektronické podobě, pošlete poštou spolu s vyplněnou přihláškou) / Required attachments (attachments that you don´t have in the electronic form mail along with the completed application form) / Anexos requeridos (los anexos que Vd. no posee en forma electrónica envíe por correo junto con la hoja de solicitud llenada):

- kopie datové stránky pasu / copy of the passport page with personal data / copia de la página del pasaporte con datos personales

(max. limit všech souborů je 32MB) / (file upload limit is 32MB) / (el límite máximo de todos los conjuntos es 32MB)

Další přílohy, jako např. informace o realizovaných aktivitách, fotografie, publikační činnost, doporučující dopisy apod., zašlete poštou spolu s přihláškou. / Other attachments, such as information on your activities, photographs, list of publications and letters of recommendation, please mail together with the application form. / Otros anexos, por ejemplo las informaciones sobre las actividades llevadas a cabo, fotografías, lista de publicaciones, cartas de recomendación, etc. envíe por correo junto con la hoja de solicitud.